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改革開放以來，我國逐步探索建立與社會主義市場經(jīng)濟體制相適應的醫(yī)療保障制度體系，并且在2011年就已基本實現(xiàn)全民醫(yī)保。我國在構建覆蓋全民的醫(yī)療保障體系方面取得的輝煌成就舉世公認。

然而，近年來國內出現(xiàn)一種否定全民醫(yī)保制度的言論，主張我國應當照搬世界上一些國家實行“免費醫(yī)療”的經(jīng)驗，從全民醫(yī)保制度轉向建立國家衛(wèi)生服務制度，即俗稱的“全民免費醫(yī)療”。不僅如此，國內個別地方還自行開展“全民免費醫(yī)療”的嘗試。這種觀點和做法迎合了老百姓期望個人不花錢就能享受醫(yī)療待遇的社會心態(tài)，試圖將醫(yī)療保障泛福利化。

國外所謂“全民免費醫(yī)療”透視

從國際醫(yī)療保障制度發(fā)展狀況來看，實際上越來越多的國家建立了以社會醫(yī)療保險制度為主體的醫(yī)療保障體系。根據(jù)國家有關部門科研機構收集整理170個國家（或地區(qū)）的相關資料，對其中115個具有可比性的國家（或地區(qū)）的醫(yī)療保障狀況進行比較分析，其中實行社會醫(yī)療保險的國家（或地區(qū)）有74個，占64.3%。在目前實行“免費醫(yī)療”的國家（或地區(qū)）中，只有極少數(shù)實行“全民免費醫(yī)療”。因此，社會醫(yī)療保險制度日益成為國際醫(yī)療保障發(fā)展的主流趨勢，而“全民免費醫(yī)療”并非是主流模式。

從實行“免費醫(yī)療”國家的實際情況來看，所謂“全民免費醫(yī)療”其實并非人們想象的那么完美，一些實行所謂的“全民免費醫(yī)療”的國家其實并沒有真正實現(xiàn)“全民免費醫(yī)療”，甚至陷入“全民免費醫(yī)療”陷阱。這主要表現(xiàn)在以下七個方面。

一是絕大多數(shù)國家的患者在看病時仍需要自付一定的費用特別是一些藥品的費用。有關資料顯示，在納入統(tǒng)計范圍的190多個國家的衛(wèi)生費用支出中，個人衛(wèi)生支出為零的國家一個也沒有。即使在實行“全民免費醫(yī)療”的國家中，享受所謂“免費醫(yī)療”的范圍是有限的，個人就醫(yī)時還是需要自付一定的費用。譬如，2020年英國個人自付醫(yī)療費用占全國醫(yī)療衛(wèi)生總費用的13.8%；意大利個人自付醫(yī)療費用占比達到21.1%；俄羅斯個人自付醫(yī)療費用占比達到37.5%；印度個人自付醫(yī)療費用占比高達62.7%！由此可見，所謂“免費醫(yī)療”其實并非全部醫(yī)療費用都免費！

二是“全民免費醫(yī)療”的資金來源于稅收，這種稅收又主要來源于向公民征稅，這相當于個人預支了一部分醫(yī)療資金，只是在形式上將患病后個人需要支付的醫(yī)療費用轉變?yōu)樵诨疾∏巴ㄟ^納稅的方式提前預支了，實際上還是“羊毛出在羊身上”。譬如，英國國家衛(wèi)生服務經(jīng)費是通過稅費籌集的，包括普通稅和國民保險費，其中普通稅的主要來源為收入所得稅、增值稅、公司所得稅、消費稅，是國家衛(wèi)生服務資金的主要來源，占比75%左右。國民保險費則是基于個人勞動收入，對雇主、雇員和自雇者實行強制繳費，占國家衛(wèi)生服務資金總額的1/5左右，目前個人須繳納應稅工資12%的稅金，同時雇主按雇員應稅工資總額的13.8%繳納稅金。對于納稅的公民而言，只是換了一種個人支付醫(yī)療費用的付費方式而已，并非個人不需要為醫(yī)療買單。

三是提供“免費醫(yī)療”的范圍往往比較狹小，通常只限定在醫(yī)療條件較差的公立醫(yī)院就診，一些國家甚至僅限于提供有限范圍內較低水平的醫(yī)療服務，不能覆蓋重特大疾病。譬如，俄羅斯的“免費醫(yī)療”不包括絕大多數(shù)藥品，僅限于使用部分住院藥品和預防藥品等，合計只有1100多種。印度提供“免費醫(yī)療”的公立醫(yī)療機構設施條件相當差，實際上主要是為低收入群體特別是窮人提供的低水平醫(yī)療服務，“免費醫(yī)療”提供的藥品只有348種，還不到我國醫(yī)保藥品目錄涵蓋藥品總數(shù)的1/8。

四是在實行所謂“全民免費醫(yī)療”制度下，看病難的問題更加嚴重，患者就診特別是需要住院進行手術治療時，往往被迫排隊等候較長時期，導致患者不僅在較長的等待期內不得不忍受疾病的痛苦折磨，而且可能造成延誤治療時機加重病情甚至未治身亡！譬如，在英國有19%的專科就醫(yī)需要等待2個月以上，從醫(yī)院初診到實施治療（尤其是手術治療）通常需要等待幾周甚至幾年。在加拿大，有18%的患者就醫(yī)等待時間平均需要4個月以上。

五是在公立醫(yī)院作為提供“全民免費醫(yī)療”服務主體的格局下，容易產(chǎn)生醫(yī)療供給不足、醫(yī)療質量較差、運行效率低下、醫(yī)生收入較低、工作消極懈怠、技術設備落后等一系列弊端，不能滿足廣大患者對于享受高質量、便捷性、人性化醫(yī)療服務的客觀需要。

六是在實行所謂“全民免費醫(yī)療”制度下，由于個人在就醫(yī)時花費較少或不花錢，也造成個人就醫(yī)行為缺乏必要的約束而過度消耗公共醫(yī)療資源。美國著名的“蘭德實驗”結果表明，個人適當承擔一定的醫(yī)療費可以顯著降低就醫(yī)頻率和醫(yī)療費用，從而減少個人不必要的醫(yī)療消費。因此，如果實行“全民免費醫(yī)療”，很容易導致個人和醫(yī)療機構的過度醫(yī)療行為，增加社會醫(yī)療負擔。

七是支撐“全民免費醫(yī)療”的財政負擔日益沉重，在一些福利國家中持續(xù)增長的巨額公共醫(yī)療衛(wèi)生支出成為財政最主要的支出之一，不論是占財政支出的比重還是占GDP的比重都相當大。在一些實行“全民免費醫(yī)療”的發(fā)達國家中，公共醫(yī)療衛(wèi)生支出占財政支出的比重達到17%以上，是財政的第二大支出。巨額的公共醫(yī)療衛(wèi)生支出拖累國民經(jīng)濟與社會發(fā)展，一些實行“全民免費醫(yī)療”的國家相繼陷入財政不堪重負、經(jīng)濟停滯不前的“全民免費醫(yī)療”陷阱之中。

個別地區(qū)嘗試“全民免費醫(yī)療”辨析

早在十多年前，國內個別地區(qū)也曾經(jīng)出現(xiàn)效仿國外實行“全民免費醫(yī)療”的做法。2009年陜西省某縣（2017年升格為縣級市）政府宣布對縣屬機關、事業(yè)單位的干部職工以及本地戶籍居民提供“全民免費醫(yī)療”，因此而轟動全國。但從該縣實行所謂“全民免費醫(yī)療”的實際情況來看，卻顯示出這種模式不僅并非真正意義上的“全民免費醫(yī)療”，而且存在著明顯的缺陷和局限性，也不可能在全國各地推廣。這主要表現(xiàn)在以下五個方面。

一是“全民免費醫(yī)療”言過其實，實際上是在實行基本醫(yī)療保險制度的基礎上通過大幅度提高財政補貼來提高醫(yī)保待遇水平，在醫(yī)保籌資方面仍需要個人繳費。在醫(yī)保待遇方面，仍然實行起付線和封頂線以及醫(yī)保藥品目錄等醫(yī)保政策，其中在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、縣級醫(yī)院和縣境外醫(yī)院的起付線分別為200元、400元和3000元，在起付線以上的醫(yī)療費用全額報銷，但是，每人每年報銷醫(yī)療費用的最高限額為30萬元。同時，部分醫(yī)療服務按規(guī)定比例報銷，比如大型設備檢查報銷比例為90%等。門診待遇主要是每人每年100元的醫(yī)療費用額度，并實行慢性病門診治療全年限額報銷政策。因此，在起付線以下和封頂線以上以及醫(yī)保藥品目錄之外的醫(yī)療費用仍需要個人自付。

二是所謂“全民免費醫(yī)療”其實是依靠財政對醫(yī)保給予高額補貼，導致地方財政負擔過重。2009年至2012年，該縣財政補助投入占職工醫(yī)保和居民醫(yī)保報銷資金的比例都在70%以上。目前，當?shù)刎斦磕晷枰獙用襻t(yī)保補貼2億元以上。

三是依賴財政支撐的“全民免費醫(yī)療”不可持續(xù)。據(jù)統(tǒng)計，2020年當?shù)鼐用襻t(yī)保費征繳收入只有3637萬元，支出卻高達2.54億元，收不抵支的缺口達2.18億元，主要靠財政補助來維持。該縣的支柱產(chǎn)業(yè)是煤炭開采，煤炭探明儲量為500億噸，占全國總儲量的十二分之一，是中國第一產(chǎn)煤大縣。2020年當?shù)谿DP達到1294億元，在全國百強縣中排名第12位，在陜西省排名第一，地方財政收入高達91.6億元，其中來源于煤炭生產(chǎn)的稅收占比較大。但是，煤炭屬于不可再生資源，隨著煤炭的不斷開采，該地區(qū)最終將逐步演變?yōu)橘Y源枯竭城市，地方財政收入也將因為煤炭產(chǎn)量的減少而受到顯著影響，未來依靠財政來補助維持“全民免費醫(yī)療”是不可持續(xù)的。

四是“全民免費醫(yī)療”在國內絕大多數(shù)地區(qū)難以推廣。該縣于2009年在全國率先實行“全民免費醫(yī)療”的嘗試之后，盡管有不少地方慕名去該縣參觀考察，但十多年以來，至今沒有一個地方效仿該縣的模式推行“全民免費醫(yī)療”，即使是比該縣經(jīng)濟狀況更好的全國十強縣中也沒有一個地方實行“全民免費醫(yī)療”。這充分反映了上述“全民免費醫(yī)療”模式并沒有得到全國其他地方的認同和響應，并不適合在全國各地推廣。

五是醫(yī)療保障制度是國家依法建立的一項社會保障制度，不是地方自行建立的社會保障制度。經(jīng)過20多年的醫(yī)保改革與發(fā)展，我國醫(yī)療保障制度正在逐步走向成熟，早已告別了早期各試點地區(qū)摸著石頭過河的探索階段。國家醫(yī)保局成立之后，更是積極推進醫(yī)保法制建設。目前，制定醫(yī)療保障法已經(jīng)列入全國人大立法計劃。2021年1月國家醫(yī)保局會同財政部聯(lián)合發(fā)布《關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》，其中規(guī)定由國家醫(yī)保局等相關部門依法設立有關醫(yī)療保障的基本制度，地方不得自行設立超出基本制度框架范圍的其他醫(yī)療保障制度，地方現(xiàn)有的其他形式制度安排要逐步清理過渡到基本制度框架中。因此，個別經(jīng)濟實力較強的地區(qū)擅自實行所謂“全民免費醫(yī)療”制度，不僅導致不同地區(qū)之間在醫(yī)療待遇方面產(chǎn)生不公平和相互攀比，而且不符合國家有關建立全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度的基本原則和發(fā)展趨勢。

“全民免費醫(yī)療”不符合我國國情，應當堅定不移地走全民醫(yī)保之路

習近平總書記在2021年2月26日中共中央政治局第二十八次集體學習時強調要“堅持實事求是，既盡力而為、又量力而行，把提高社會保障水平建立在經(jīng)濟和財力可持續(xù)增長的基礎之上，不脫離實際、超越階段”。

我國是世界上人口最多的國家，也是最大的發(fā)展中國家。盡管我國早已成為世界上第二大經(jīng)濟體，但在2020年人均GDP在全球排名僅列為第63位。目前，我國還處于社會主義初級階段，經(jīng)過三年舉全國之力開展“脫貧攻堅戰(zhàn)”才于2020年將剩余的數(shù)千萬貧困人口實現(xiàn)脫貧。在當前和今后較長時期內，我國并不具備實行“全民免費醫(yī)療”的經(jīng)濟基礎等必要條件。

如果盲目照搬國外實行所謂“全民免費醫(yī)療”的經(jīng)驗，在目前我國還是一個擁有14億人口的發(fā)展中國家的情況下，試圖推行“全民免費醫(yī)療”不僅行不通，而且會拖累國民經(jīng)濟發(fā)展，最終不可持續(xù)，誤國誤民！因此，我們要正確認識國際上一部分國家和國內個別地方實行所謂“全民免費醫(yī)療”的真實情況及其存在的主要問題，必須防范在醫(yī)療保障領域出現(xiàn)泛福利化傾向，避免落入“全民免費醫(yī)療”陷阱。

根據(jù)中央關于深化醫(yī)療保障制度改革的指導方針，結合我國的實際情況，借鑒國際醫(yī)療保障發(fā)展中的經(jīng)驗和教訓，我國應當注意防范落入“全民免費醫(yī)療”陷阱，堅定不移地繼續(xù)實行全民醫(yī)療保險制度。這不僅符合我國國情，而且順應國際醫(yī)療保障發(fā)展的主流趨勢。通過全面深化醫(yī)療領域的各項改革，不斷健全和完善多層次醫(yī)療保障體系，進一步擴大醫(yī)療保障覆蓋范圍，促進醫(yī)療保障高質量發(fā)展，為全體國民提供公平可持續(xù)的醫(yī)療保障。

（來源：中國醫(yī)療保險）